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La rétinopéxie laser infrarouge en ophtalmologie vétérinaire
- Yeux et paupières

La technologie laser utilise un rayonnement lumineux amplifié par émission stimulée (acronyme « Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation »). Il s’agit d’une lumière monochrome, unidirectionnelle et cohérente, c’est-à-dire « ordonnée », contrairement à la lumière ordinaire qui est polychromique, multidirectionnelle et incohérente. La longueur d’onde du faisceau laser est déterminée par la nature du milieu qui compose l’appareil. Il existe des lasers à milieu liquide (lasers colorants utilisés en spectroscopie), des lasers solides dont le milieu est un cristal (rubis, titane-saphir, néodyme), des lasers à semiconducteur (laser diode) et des lasers à gaz (argon, krypton, hélium-néon).

En fonction de la chirurgie, le choix du laser est effectué selon plusieurs critères, parmi lesquels les effets tissulaires désirés et les caractéristiques d’absorption du tissu cible, celles-ci devant correspondre à la longueur d’onde d’émission du laser. Le laser diode infrarouge (longueur d’onde 810 nm) est le plus utilisé en médecine vétérinaire, devant le laser nd :yAG (longueur d’onde 1064 nm).

Le globe oculaire est constitué de milieux de natures différentes, qui absorbent différentes longueurs d’onde. Parmi les pigments oculaires absorbant l’énergie du laser, la mélanine est le plus important (absorption entre 400 et 1400 nm, correspondant à un spectre s’étendant du bleu aux infrarouges proches). La mélanine étant fortement concentrée dans le tissu uvéal et l’épithélium pigmentaire rétinien (EPr), ce dernier et la choroïde sont les sites les plus importants d’absorption de l’énergie laser dans le segment postérieur.

Principe

Le laser diode infra-rouge agit par photocoagulation (action thermique): il s’agit d’une transformation de la lumière en chaleur au niveau des pigments des tissus cibles, aboutissant à une dénaturation des protéines, le dommage obtenu étant une nécrose par coagulation. Lors de procédure de rétinopexie laser, le principe est d’obtenir par photocoagulation une cicatrice choriorétinienne, l’objectif étant de maintenir la rétine en place sur le pôle postérieur du globe oculaire. L’énergie du laser est absorbée par la mélanine de l’épithélium pigmentaire rétinien et de la choroïde. La chaleur dégagée par cette absorption produit une nécrose par coagulation au niveau des cellules de l’épithélium pigmentaire, des éléments superficiels de la choroïde et de l’extrémité du segment externe des photorécepteurs, créant l’adhésion choriorétinienne.

Indications

La rétinopexie curative est indiquée dans certains décollements rétiniens récents, lorsque la neurorétine est encore fonctionnelle (évaluation préalable de la fonction rétinienne par électrorétinographie). Elle n’est réalisée que sur rétine repositionnée au fond d’oeil (contre l’épithélium pigmentaire rétinien sous-jacent), et représente dans ce cas l’étape finale d’une chirurgie vitréorétinienne de réapplication. La rétinopexie peut également être préventive, pour limiter l’extension d’un décollement rétinien partiel, pour prévenir un décollement rétinien potentiel lors d’atteinte sur l’oeil adelphe, pour limiter les risques de redécollement sur rétine réappliquée médicalement (dans les cas d’hypertension artérielle).


Une grande majorité des décollements rétiniens rencontrés chez le chien sont des décollements par déchirure géante (supérieure à 90 °). La pathogénie de ces décollements rétiniens rhegmatogènes implique une déchirure rétinienne associée à un vitré anormal (synérèse, traction, décollement du vitré postérieur). Le fluide vitréen passant dans la déhiscence va détacher la neurorétine de l’épithélium pigmentaire rétinien sous-jacent. Les déchirures rétiniennes se produisent plus fréquemment en rétine périphérique, où le vitré est plus fermement attaché à la rétine (base du vitré).

Prédisposition raciale : Des décollements spontanés peuvent se produire dans toute race canine, mais ils ont été plus fréquemment rapportés chez le shih tzu, le bichon frisé, le Lhassa apso, le caniche, le Jack russel terrier et le Labrador retriever. Dans quelques races (shih Tzu, caniche, Boston terrier), il a été établi une prédisposition à la dégénérescence vitréenne, favorisation l’apparition de décollement rétinien. La procédure est également recommandée par certains auteurs en pré ou postopératoire de chirurgie de la cataracte dans les races à risques (bichon frisé, Lhassa apso, shih tzu, Boston terrier).

Décollement sur oeil adelphe : des études chez l’homme ont montré les bénéfices du traitement rétinopexique prophylactique sur l’oeil adelphe lors de décollement rétinien par déchirure rétinienne géante non traumatique sur le premier oeil. Chez le chien, la rétinopexie préventive sur oeil adelphe semble pouvoir être raisonnablement conseillée dans certains cas et pour certaines races sensibles lorsqu’un oeil a décollé sa rétine spontanément, en dehors de tout contexte traumatique ou d’hypertension artérielle.

Déplacements cristalliniens : les luxations ou subluxations cristalliniennes, antérieures ou postérieures, augmentent le risque de décollement rétinien, de même que leur traitement chirurgical par extraction intracapsulaire cristallinienne. Une rétinopexie laser avant ou après exérèse cristallinienne, voire simultanément, peut être recommandée selon les cas.

Rétinopexie barrière : un décollement rétinien mimine ou partiel peut être circonscrit par une rétinopexie « barrière » au pourtour de la lésion, qui a pour but de limiter l’extension du décollement. Dans le syndrôme de l’anomalie de l’oeil du colley (AOC) par exemple, on rencontre des colobomes du nerf optique, prédisposant à l’apparition de décollement rétinien localisé en regard des zones de colobome. Il s’agit de décollement rhegmatogène, le tissu rétinien anormal associé à un colobome du nerf optique étant sujet à des déhiscences. une rétinopexie barrière laser adjacente au nerf optique dans la zone autour du colobome sur un décollement minime débutant ou préventive sur un oeil à risque peut être indiquée. La rétinopexie barrière est également indiquée dans certains cas de dysplasie rétinienne géographique ; ces zones de dysplasie sont en effet des zones où la rétine est fine, susceptibles de voir apparaître des petites déchirures rétiniennes ou des trous rétiniens.

Technique

Différents procédés permettent de délivrer l’énergie du laser jusqu’aux tissus cibles de l’oeil, via un faisceau qui peut être divergent ou convergent : sondes transsclérales, sondes endoculaires, laser monté sur microscope opératoire ou sur un ophtalmoscope indirect. une unité centrale permet de régler les différents paramètres du faisceau laser : puissance (milliwatts), temps d’action (millisecondes).

Voie transsclérale : Lors de rétinopexie transsclérale en mode contact, l’énergie diffusant à travers la sclère permet la photocoagulation rétinienne. La rétinopexie laser par voie transsclérale peut être utilisée dans le traitement des déchirures rétiniennes périphériques et pour réaliser une rétinopexie préventive. La visualisation de la rétine par ophtalmoscopie indirecte permet de faciliter la procédure. Une sonde spécifique à rétinopexie est appliquée sur la sclère (mode contact) en créant une légère indentation. La visualisation d’une lésion rétinienne grise indique que le niveau d’énergie nécessaire pour créer une adhésion choriorétinienne a été atteint. La rétinopexie laser transsclérale est également réalisable lorsque le fond d’oeil n’est pas accessible, par exemple lors de cataracte. Lorsque cette procédure est réalisée avant une chirurgie de cataracte, il est recommandé d’attendre deux à trois semaines avant d’opérer la cataracte.

Voie transpupillaire : on utilise un ophtalmoscope indirect spécifique sur lequel est monté le laser, produisant un faisceau émergent convergent. La rétinopexie laser par voie transpupillaire est conseillée pour les cristallins non cataractés, ou à travers une lentille intraoculaire (cristallin artificiel) après une chirurgie de cataracte. La procédure nécessite une mydriase pharmacologique préalable. On utilise l’ophtalmoscope indirect laser, le faisceau émis étant ciblé sur la rétine au moyen d’une lentille planconvexe de 20 dioptries. La présence d’un faisceau témoin (spot rouge) permet de cibler de façon précise la zone à traiter. L’énergie délivrée par cette technique est moindre par rapport à susceptible d’entrainer des complications.


être circonscrite en bordure d’un trou ou d’une petite déchirure rétinienne, d’un décollement rétinien partiel, d’une dysplasie rétinienne géographique ou d’un colobome du disque optique (rétinopexie barrière). La rétinopexie peut concerner une surface plus importante du fond d’oeil (prévention d’un décollement rétinien sur oeil adelphe). Le niveau d’énergie nécessaire pour créer une photocoagulation efficace est variable selon les zones du fond d’oeil traitées, en fonction de la concentration en mélanine dans l’épithélium pigmentaire rétinien (EPr) (dans la zone sans tapis, où l’EPr est riche en mélanine, la formation des lésions nécessite un niveau d’énergie moindre que dans la zone du tapis, dans laquelle ce sont essentiellement les pigments choroïdiens qui absorbent l’énergie du laser). Les réglages sont donc ajustés en temps réel par l’opérateur qui observe sur le fond d’oeil les lésions créées par le laser.



Voie endoculaire :Les sondes endoculaires produisent un faisceau laser divergent et permettent de délivrer l’énergie du laser par voie endoscopique au plus près du tissu cible, à l’intérieur de l’oeil. La voie endoculaire est utilisée lors de rétinopexie après réapplication rétinienne, dans le cadre d’une chirurgie du segment postérieur. La technique de réapplication nécessite une vitrectomie à la pars plana associée à l’utilisation de perfluorocarbones liquides qui permettent la manipulation et la réapplication de la neurorétine sur l’épithélium pigmentaire rétinien. Une fois la rétine réappliquée, l’adhésion choriorétinienne est créée par photocoagulation laser. La sonde endoculaire (20 Gauge) introduite par l’un des ports scléraux permet de délivrer l’énergie au plus près de la rétine, avec des puissances similaires à celles utilisées par voie transpupillaire. La plupart des décollements rétiniens rhegmatogènes rencontrés chez le chien étant des décollements par déchirure géante, la rétinopexie est effectuée en périphérie rétinienne pour circonscrire totalement la déchirure, et en général sur 360 ° po ur prévenir une extension ou une déhiscence additionnelle.

Complications

Certaines complications de la rétinopexie existent, en particulier si l’énergie délivrée est mal maitrisée et donc trop importante : hémorragie choroïdienne, rupture de la membrane de Bruch, contraction vitréenne, déchirure rétinienne et décollement rétinien iatrogène. La voie transpupillaire (sur oeil non cataracté ou implanté avec un cristallin artificiel) semble moins génératrice de complications en raison du niveau d’énergie délivrée moindre en comparaison avec la technique transsclérale, et est donc à privilégier lorsque cela est possible.


Conclusion

En conclusion, le laser diode infra-rouge présente en ophtalmologie vétérinaire un intérêt majeur dans les procédures de rétinopexie, et s’accompagne de complications bien moins importantes qu’avec la rétinopexie par cryothérapie. Le laser diode infra-rouge trouve également des applications dans le traitement de kystes uvéaux pigmentés et de certains mélanomes, ainsi que dans la chirurgie du glaucome, pour laquelle la récente technique d’endocyclophotocoagulation promet de représenter une avancée importante.


Dr Frédéric GOULLE

Spécialiste en ophtalmologie vétérinaire



Auteur: Dr Vet Frédéric Goulle, DESV Ophtalmologie



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